Бронхиальная астма (БД) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:
-полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма ладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетка ми, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
-эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимуществен1но в ночное время или ранним утром;
-гиперреактивностью дыхательных путей.
МКБ-10: J45 Астма; J46 астматический статус (statusasthmaticus)
Эпидемиология
БА - наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5-12%. Чаще болеют мальчики (6% по сравнению с 3,7% у девочек), однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей (7,1% по сравнению с 5,7% у сельских жителей). Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.
Профилактика
Первичная профилактика. Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из группы риска. В настоящее время не существует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА.
Постнатальная профилактика БА и аллергии предусматривает проведение следующих мероприятий.
1.Следует поощрять грудное вскармливание, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте.
2.Курящих родителей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникновения свистящих хрипов8*. Воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией*.
Вторичная профилактика. Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:
-семейный анамнез БА или аллергии (риск БАдо50%);
-другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, рискБА- 10-20%);
- повышенную концентрацию общего IgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-AT к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом
риск возрастает до 70%).
риск возрастает до 70%).
В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином. В исследовании ЕТАС показано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 месяцев детям из группы высокого риска (с отягощенным ал-лергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В других, более ранних исследованиях была установлена протективная роль специфической иммунотерапии в группах риска.
Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.
Элиминационный режим
Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких.
Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных(име-ющих шерсть или мех), тараканов и грибов.
Мероприятия для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли.
- Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял.
- Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы
либо паркет. - Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60°С) воде.
- Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой
кислотой. - Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и
пылесборником с толстыми стенками. - Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА.
- Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.
Мероприятия для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных.
- Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату.
- Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.
- Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.
Заселение квартиры тараканами - важная причина аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах. Однако мероприятия по борьбе с тараканами оказывают лишь частичный эффект.
Пищевая аллергия редко является фактором обострения БА, главным образом у детей раннего возраста.
Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение. Оно также повышает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.
Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий создаются периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.
Пищевые факторы как триггеры БА могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. В процессе проведения элиминаци-онно-провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из питания больных продукты, вызывающие обострение болезни. Подлежат полному исключению из применения ацетилсалициловая кислота и другие НПВС в связи с их способно- стью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожающим жизни обострениям БА у детей с повышенной чувствительностью к ним. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.
Одной из причин обострений и неконтролируемого тяжелого течения БА могут быть частые ОРВИ, а также сопутствующие рино-синуситы. В связи с этим полезной может быть ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательных данных относительно этих рекомендаций недостаточно.
Скрининг
Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить:
- спирометрию;
- пробы с бронхолитиком, физической нагрузкой;
- пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.
Классификация
Классификация тяжести БА по клиническим признакам (следует учитывать количество дневных симптомов в день/неделю, количество ночных симптомов в неделю, кратность применения (32-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность).
Ступень 1: интермиттирующая БА.
Симптомы возникают реже 1 раза в неделю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%.
Ступень 2: легкая персистирующая БА.
Симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.
Обострения могут влиять на физическую активность, сон.
Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 - 20-30%.
Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести.
Симптомы возникают ежедневно.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю.
Ежедневный прием ингаляционных Р2-аго-нистов короткого действия.
ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА.
Симптомы возникают ежедневно.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы.
Ограничение физической активности.
ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%.
Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет определить ребенка в данную категорию.
Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести. У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, могут быть тяжелые обострения.
Такой тип классификации, основанный на степени тяжести, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование.
Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания на следующие симптомы. Атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.
Наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
a) кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;
b) рецидивирующие свистящие хрипы;
c) повторные эпизоды затрудненного дыхания;
d) рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке.
Появление или усиление симптомов:
a) в ночное время;
b) при контакте с животными, химически ми аэрозолями, клещами домашней пыли, пыльцой, табачным дымом;
c) при перепадах температуры окружающей среды;
d) при приеме ЛС (ацетилсалициловая кислота, р-адреноблокаторы);
e) при физической нагрузке;
f) при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
g) при сильных эмоциональных нагрузках.
При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:
- вздутие (гиперэкспансия) грудной клетки;
- удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;
- сухой кашель;
- ринит;
- периорбитальный цианоз - так называемые аллергические тени (темные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции);
- поперечная складка на спинке носа;
- атопический дерматит.
Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).
У детей до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического (но не функционального) обследования и анамнеза. Удетей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.
Инструментальные исследования
Спирометрия. Удетей старше 5 лет необходимо определить ОФВ1, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценитьстепеньобструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать" этнические особенности и возрастные градации. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей возможно более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует подтверждение обратимости бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию ГК.
Пикфлоуметрия. Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные нормограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 недель для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нем симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитикайли при пробном назначении ГК.
Выявление гиперреактивности дыхательных путей. У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. При диагностике БА эти тестыимеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.
У некоторых детей симптомы БА провоци-руеттолько физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого теста совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.
Лабораторные исследования
Кожные тесты с аллергенами или определение общего или специфических IgE в сыворотке крови малоинформативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды. Определение тяжести обострения БА показано в таблице 1.
Таблица 1
Определение тяжести обострений
| Показатель | Легкое обострение | Среднетяжелое обострение | Тяжелое обострение | Стадия немого легкого |
| Одышка | При ходьбе; может лежать | При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении | В поко.е; прекращает принимать пищу | |
| Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | Спутанность или заторможенность сознания |
| чдц | Повышена | Повышена | Высокая (>30/мин) | Парадоксальное дыхание |
| Участие дополнительной мускулатуры, втяжение надгрудинной ямки | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадоксальное торако-абдоминальное движение |
| Сухие хрипы | Умеренные | Громкие | Обычно громкие | Отсутствуют |
| ЧСС1 | <100/мин | 100-200/мин | >120/мин | Брадикардия |
| Пев | >80% | 60-80% | <60% | |
| РаО2 | Обычно нет необходимости измерять | >60 мм рт.ст. | <60 мм рт.ст. | |
| РаСО2 | <45 мм рт.ст. | <45 мм рт.ст. | >45 мм рт.ст. | |
| S2O2 | >95% | 91-95% | <90% |
1Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями.
- Дисфункция голосовых связок (псевдоастма).
- Бронхиолит.
- Аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста.
- Муковисцидоз.
- Первичные иммунодефицита.
- Синдром первичной цилиарной дискинезии.
- Трахео- или бронхомаляция.
- Пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей.
- Стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист.
- Облитерирующий бронхиолит.
- Интерстициальные заболевания легких.
- Застойные пороки сердца.
- Туберкулез.
- Бронхолегочная дисплазия.
- Долевая эмфизема.
При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание.
Данные анамнеза:
- Появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет.
- Респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ.
- Неврологическая дисфункция в неонатальном периоде.
- Отсутствие эффекта от применения бронхолитиков.
- Свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой.
- Затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота.
- Диарея.
- Плохая прибавка массы тела.
- Сохранение потребности в оксигенотерапии в течение более чем 1 недели после
обострения заболевания.
Физикальные данные:
- Деформация пальцев рук в виде «барабанных папочек».
- Шумы в сердце.
- Стридор.
- Очаговые изменения в легких.
- Крепитация при аускультации.
- Цианоз.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
- Очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки.
- Анемия.
- Необратимая обструкция дыхательных путей.
- Гипоксемия.
Показания к консультации других специалистов
- Сомнительный или неуточненный диагноз.
- Наличие симптомов с рождения или перинатальные заболевания легких.
- Неукротимая рвота.
- Тяжелые инфекции верхних дыхательных путей.
- Персистирующий влажный кашель.
- Наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки.
- Плохое прибавление массы тела.
- Неожиданные клинические находки (очаговые изменения в легких, дисфагия, патологический голос или крик, инспираторный стри-дор).
- Отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными ГК в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого применения пероральных ГК).
Лечение
Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global INitiative for Asthma www.ginasthma.com), совокупность следующих показателей.
Минимальное количество хроническихеим-птомов, включая ночные (в идеале симптомов нет).
Минимальное количество обострений (или нечастые обострения).
Отсутствие необходимости в скорой помощи.
Минимальная потребность в бета-адрено-миметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют).
Отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку.
Циркадные вариации ПСВ менее 20%.
Нормальная (близкая к нормальной) ПСВ.
Отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.
Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Поскольку некоторые показатели, определяющие контроль БА, неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня - хороший и полный. В исследовании GOAL было показано, что при терапии, направленной на достижение полного контроля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контроля, а у большинства (> 80%) - достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвестно, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.
Показания к госпитализации
Тяжелое обострение.
1. Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев,
возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту).
возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту).
2. Наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие.
3. ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту).
4. ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии.
5. Истощение ребенка.
Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронходилататор.
Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами (ГК) в течение 2-6 часов.
Дальнейшее ухудшение состояния.
Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА или госпитализаций в реанимационное отделение или интубации по поводу обострения БА.
Социальное неблагополучие.
Лекарственная терапия
К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (ГК, кромоны, антилей-котриеновые, анти-lgE и антицитокиновые препараты) и длительно действующие брон-ходилататоры (длительно действующие Р2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время - ингаляционные ГК (ИГК)
К средствам, облегчающим симптомы, относят ингаляционные короткодействующие Р2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и перорапьные короткодействующие Р2-адреномиметики.
Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, личных обстоятельствах пациента и его семьи.
ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и поддержания контроля БА.
Препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя бронхо-констрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.
Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтительнее.
При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы и дозированные порошковые ингаляторы.
Препараты, контролирующие течение заболевания
Кромоны. Используют в лечении БА легкого персистирующего течения в качестве стартовой терапии, при неэффективности кромо-нов в течение 4-8 недель следует перейти на ИГК. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГК в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромог-лициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо. Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Недокромил также, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей8.
Ингаляционные глюкокортикоиды. В настоящее время ИГК являются самыми эф- фективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения перси-стирующей БА любой степени тяжести*. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке*. Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения*. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени*. При прекращении ИГК симптомы БА могут возобновляться. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флути-казон, будесонид. При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по бекломе-тазону) никаких побочных эффектов на плотность костной ткани не выявили*. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по беклометазону или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение более высоких доз (800 мкг/сут) приводит к обратимому торможению как процесса образования кости, так и ее деградации*. Применение ИГК в дозе 100-200 мкг/сут не оказывает никаких статистически или клинически значимых негативных эффектов на рост пациентов. Дети с БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста. Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей, большей частотой развития катаракты. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные ГК. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта.
| * Уровни достоверности | ||
| Символ | Название | Комментарий |
| А | Высокая достоверности | Основана на заключении систематических обзоров. Данные поиска всех опубликованных клинических испытаний и результата метаанализа |
| В | Умеренная достоверность | Основана на результататах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний |
| С | Ограниченная достоверность | Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества (например, без рандомизации) |
| D | Неопределенная достоверность | Утверждение основано на мнении экспертов, клинические испытания отсутствуют |
Системные глюкокортикоиды. Использование перорапьных ГК у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями. Несмотря на то что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие как угнетение гипотапамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, АГ, задержка роста, иммуносупрес-сия, остеопороз, психические расстройства.
Ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 часов. Фор-мотерол в виде ингаляций начинает действоватьчерезЗ минуты, максимальный эффект развивается через 30-60 минут после ингаляции. Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10-20 минут после ингаляции однократной дозы 50 мкг, а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 минут. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА. Дети хорошо переносят лечение ингаляционными бета-2-адре-номиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми бета-2-ад-реномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).
Пероральные бета-2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.
Комбинированные препараты. Комбинация длительно действующего бета-2-адрено-миметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированная терапия салметерол + флути-казон через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий бета-2-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах. На фоне терапии салметерол + флутиказон практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1частоты обострений, качества жизни). Терапия формотерол + будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесо-нидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов.
Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона*. Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, пробле мы в обучении и пр.) побочных эффектов.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Антилейкотриеновые препараты (зафир-лукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались каксред-ства монотерапии при легкой персистирую-щей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей BAD. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше)8. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БАА.
Антихолинергические препараты. Анти-холинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном бета-2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с цельюконтроля течения БА в педиатрической практике применяют крайне ограниченно. Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергическихпрепаратов в дополнение к бета-2-адреномиметикам не оправдано.
Средства неотложной терапии
(см. табл. 2)
Таблица 2
Препараты неотложной помощи
| Препарат | Доза | Побочные эффекты | Комментарии |
| Рг-адреномиметики: Сальбутамол (ДАИ)* Сальбутамол (небулайзер) Фенотерол (ДАИ) Фенотерол (раствор для небулай- зерной терапии) | 1 доза— 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 2,5 мг/2,5 мл: детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл 1 доза — 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 1 мг/мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель | Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность | При ингаляционном применении более быстрое начало действия по сравнению с пероральными формами. При использовании 1 баллончика за 1 мес. можно предположить плохой контроль БА, при использовании 2 баллончиков - тяжелый, угрожающий жизни характер течения |
| Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид (ДАИ) Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии) | 1 доза — 20 мкг По 2-3 ингаляции до 4 раз в день 250 мкг/мл: детям < 3 лет 30 капель | Минимальная сухость и неприятный вкус во рту | Более медленное начало действия, применяют при непереносимости Рг-адреномиметиков |
| Комбинированные препараты: Фенотерол + Ипратропия бромид (ДАИ) Фенотерол + ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии) | По 2 ингаляции до 4 раз в день 1 -2 мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель | Тахикардия, тремор- скелетных мышц, головная боль, раздражительность. Минимальная сухость и неприятный вкус во рту | |
| Теофиллины короткого действия: Аминофиллин | 150 мг >3 лет по 12-24 мг/кг/сут | Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения ритма | Необходим мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке крови |
ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор
Ингаляционные бета-2-адреномиметики быстрого действия - самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма*.
Антихолинергические препараты имеют ограниченную роль в лечении БАу детей. Комбинация ингаляционного бета-2-адреномимети-ка быстрого действия и антихолинергическо-го препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.
Ступенчатый подход к лечению
Ступень 1, легкая интермиттирующая БА.
У больных легкой интермиттирующей БА симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. Если такового нет, симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и не нарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами. Больные нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.
В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола*.
Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 месяцев, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.
Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста -ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид)*. В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 недели назначить ИГК.
Монотерапия другими препаратами (кроме ГК) менее эффективна для контроля воспаления при БА.
Исследование монотерапии бета-2-адрено-миметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих препаратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотрие-новых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У больных с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА°.
У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего бета-2-адреноми-метика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе ГК по сравнению с мототерапией ИГК.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный бета-2-адреномиме-тик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.
Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.
Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты, контролирующие течение заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК в низких/средних дозах и бета-2-адреномиме-тики длительного действия, а у детей младше 5 лет - ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия53. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения8 и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст)8. Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный бета-2-адреномиметик быстрого действия, который он должен использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.
Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.
Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих бета-2-адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Дополнительное назначение бета-2-ад-реномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более*. Хотя ингаляционные бета-2-адрено-миметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты8. В некоторых случаях на 2-4-й ступенях терапии может потребоваться применение короткого курса системных ГК для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных ГК для короткого курса составляет 1 -2 мг/ кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение перораль-ными ГК следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больныхс пероральных ГК на ИГК необходимо наблюдать их на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца. После того как доза ГК составит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию0. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.
При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.
В дополнение к базисной терапии используется бета-2-адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3-4 раз в сутки.
Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие пер-систирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе ктерапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он теряется на фоне проводимой терапии, причем необходимо быть уверенным, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.
Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 месяцев, следует провести попытку уменьшения объема терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 месяцев, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.
Обучение пациента
Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа для дальнейшей хорошей подверженности лечению (комплаентности)8. Пациентов необходимо обучить:
- избегать факторов риска;
- правильно принимать ЛС;
- различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
- мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет);
- распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;
- обратиться за медицинской помощью при необходимости.
Дальнейшее ведение
Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания.
Существует два подхода для достижения контроля над БА.
1. Быстрое достижение контроля путем на чала лечения с более высокого уровня (например, короткий курс пероральных ГК и/или при менение более высоких доз ИГК в сочетании с бета-2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствую щей степени тяжести БА у пациента).
2. Начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания с после дующим увеличением на ступень вверх принеобходимости. Первый подход более предпочтителен. Ступень вверх («step up»), если контроль над заболеванием не достигнут.
Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребенка, комплаент-ность, исключить факторы риска).
Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 месяцев, уменьшение количество ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии - приблизительно на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объема лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии снижение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.
Терапию необходимо пересматривать каждые 3-6 месяцев (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработка индивидуального плана действий.
Прогноз
У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и ато-пических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска перси-стирования БА во взрослом возрасте.
GINA-2006
Наиболее важные изменения в отчете GINA, особенно значимые для первичного звена здравоохранения, были сделаны в конце 2006 г., когда с сожалением пришлось констатировать, что, несмотря на плодотворные усилия по улучшению контроля астмы, предпринятые за прошедшие 10 лет, многие пациенты не получили пользы от прогресса, произошедшего в сфере лечения астмы, и некоторые из них были лишены даже минимальной помощи при астме.
Ключевые изменения в стратегии ведения пациентов были рекомендованы в пересмотренной версии Глобальной стратегии по лечению и профилактике астмы (GINA-2006) следующим образом .
- В данном отчете основное внимание уделяется концепции, отражающей цель лечения астмы, как достижение и поддержание клинического контроля. Контроль астмы определяется как:
- отсутствие дневных симптомов (< 2 раз в неделю);
- отсутствие ограничений ежедневной активности, включая физические упражнения;
- отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
- отсутствие потребности в препаратах, купирующих симптомы (< 2 раз в неделю);
- нормальные или близкие к нормальнымпоказатели функции легких;
- отсутствие обострений.
