Text Size

Бронхиальная астма у детей

 
Бронхиальная астма (БД) - хроничес­кое воспалительное заболевание дыха­тельных путей, которое проявляется:
-полной или частичной обратимой об­струкцией дыхательных путей, возника­ющей вследствие спазма ладкой муску­латуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетка­ ми, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
-эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, кото­рые, как правило, бывают связаны с воз­действием специфических триггерных факторов и возникают преимуществен­1но в ночное время или ранним утром;
-гиперреактивностью дыхательных пу­тей.
МКБ-10: J45 Астма; J46 астматический статус (statusasthmaticus)
 
Эпидемиология
 
БА - наиболее распространенное заболе­вание детского возраста, частота которого в США составляет 5-12%. Чаще болеют маль­чики (6% по сравнению с 3,7% у девочек), однако с наступлением пубертатного перио­да частота заболевания становится одина­ковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей (7,1% по сравнению с 5,7% у сельских жителей). Заболевание тя­желее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.
 
Профилактика
 
Первичная профилактика. Профилакти­ка БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилакти­ка БА и аллергии направлена на предотвра­щение возникновения заболевания у лиц из группы риска. В настоящее время не суще­ствует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА.
Постнатальная профилактика БА и аллер­гии предусматривает проведение следую­щих мероприятий.
1.Следует поощрять грудное вскармлива­ние, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хри­пов в раннем возрасте.
2.Курящих родителей необходимо предуп­редить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникнове­ния свистящих хрипов8*. Воздействие та­бачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающих­ся бронхиальной обструкцией*.
 
Вторичная профилактика. Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистя­щих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:
-семейный анамнез БА или аллергии (риск БАдо50%);
-другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, рискБА- 10-20%);
- повышенную концентрацию общего IgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-AT к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом
риск возрастает до 70%).
В целях вторичной профилактики БА в груп­пах риска предлагается превентивная тера­пия цетиризином. В исследовании ЕТАС по­казано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 месяцев детям из группы высокого риска (с отягощенным ал-лергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенси­билизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В других, бо­лее ранних исследованиях была установле­на протективная роль специфической имму­нотерапии в группах риска.
 
Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у боль­ных детей и уменьшения потребности в ле­карственной терапии.
 
Элиминационный режим
 
Соблюдение элиминационного режима мо­жет способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибили­зированных пациентов способствует усиле­нию симптомов БА, бронхиальной гиперреак­тивности, ухудшению функции легких.
Из аллергенов, с которыми человек кон­тактирует в быту, следует выделить аллер­гены клещей домашней пыли, животных(име-ющих шерсть или мех), тараканов и грибов.
 
Мероприятия для уменьшения воздей­ствия аллергенов клещей домашней пыли.
  1. Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, поду­шек и одеял.
  2. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум,   деревянные полы
    либо паркет.
  3. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60°С) воде.
  4. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой
    кислотой.
  5. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и
    пылесборником с толстыми стенками.
  6. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. При­менение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности сим­птомов БА.
  7. Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.
 
Мероприятия для уменьшения контак­та с аллергенами домашних животных.
 
  1. Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату.
  2. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.
  3. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, преж­де чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.
Заселение квартиры тараканами - важная причина аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах. Однако меро­приятия по борьбе с тараканами оказывают лишь частичный эффект.
Пищевая аллергия редко является факто­ром обострения БА, главным образом у де­тей раннего возраста.
Риск аллергической сенсибилизации у де­тей увеличивает пассивное курение. Оно также повышает частоту и тяжесть симпто­мов у детей, страдающих БА. Всем пациен­там с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.
Важным в плане профилактики БА являет­ся ограничение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Адекватная венти­ляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угар­ного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфир­ных соединений не следует проводить ре­монт помещений в присутствии больных де­тей или допускать их в только что отремонти­рованные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмо­сферных условий создаются периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хоро­шо кондиционируемом помещении.
Пищевые факторы как триггеры БА могут быть актуальными в группе детей раннего воз­раста или у больных с пыльцевой сенсибили­зацией. В процессе проведения элиминаци-онно-провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из пи­тания больных продукты, вызывающие обо­стрение болезни. Подлежат полному исклю­чению из применения ацетилсалициловая кислота и другие НПВС в связи с их способно- стью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожа­ющим жизни обострениям БА у детей с повы­шенной чувствительностью к ним. Важным является анамнестическое выявление аллер­гии на пенициллин с последующим исключе­нием этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.
Одной из причин обострений и неконтро­лируемого тяжелого течения БА могут быть частые ОРВИ, а также сопутствующие рино-синуситы. В связи с этим полезной может быть ежегодная противогриппозная вакци­нация, хотя доказательных данных относи­тельно этих рекомендаций недостаточно.
 
Скрининг
Всем детям старше 5 лет с рецидивирую­щими свистящими хрипами нужно проводить:
  • спирометрию;
  • пробы с бронхолитиком, физической на­грузкой;
  • пикфлоуметрию с ведением дневника са­моконтроля.
Классификация
Классификация тяжести БА по клиничес­ким признакам (следует учитывать количе­ство дневных симптомов в день/неделю, ко­личество ночных симптомов в неделю, крат­ность применения (32-адреномиметиков ко­роткого действия, значения пиковой скорос­ти выдоха (ПСВ) или объема форсированно­го выдоха за 1 с (ОФВ1) и суточные колеба­ния ПСВ (вариабельность).
 
Ступень 1: интермиттирующая БА.
Симптомы возникают реже 1 раза в неде­лю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%.
 
Ступень 2: легкая персистирующая БА.
Симптомы возникают чаще 1 раза в неде­лю, но реже 1 раза в день.
Обострения могут влиять на физическую активность, сон.
Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 - 20-30%.
 
Ступень 3: персистирующая БА сред­ней тяжести.
Симптомы возникают ежедневно.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю.
Ежедневный прием ингаляционных Р2-аго-нистов короткого действия.
ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.
 
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА.
Симптомы возникают ежедневно.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы.
Ограничение физической активности.
ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%.
Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет определить ребенка в данную категорию.
Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжелыми обострениями должны полу­чать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести. У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, мо­гут быть тяжелые обострения.
Такой тип классификации, основанный на степени тяжести, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой те­рапии при оценке состояния пациента.
 
Диагностика
 
Анамнез и физикальное обследование.
Вероятность БА возрастает, если в анамне­зе есть указания на следующие симптомы. Атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.
Наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
a)      кашель, усиливающийся преимуще­ственно в ночное время;
b)      рецидивирующие свистящие хрипы;
c)      повторные эпизоды затрудненного ды­хания;
d)      рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке.
Появление или усиление симптомов:
a)      в ночное время;
b)      при контакте с животными, химически­ ми аэрозолями, клещами домашней пыли, пыльцой, табачным дымом;
c)      при перепадах температуры окружаю­щей среды;
d)      при приеме ЛС (ацетилсалициловая кис­лота, р-адреноблокаторы);
e)      при физической нагрузке;
f)        при любых острых инфекционных забо­леваниях дыхательных путей;
g)      при сильных эмоциональных нагрузках.
При физикальном обследовании необхо­димо обратить внимание на следующие при­знаки, характерные для БА:
  • вздутие (гиперэкспансия) грудной клет­ки;
  • удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;
  • сухой кашель;
  • ринит;
  • периорбитальный цианоз - так называе­мые аллергические тени (темные  круги под глазами из-за венозного застоя, возникаю­щего на фоне назальной обструкции);
  • поперечная складка на спинке носа;
  • атопический дерматит.
Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсут­ствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).
У детей до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клиничес­кого (но не функционального) обследования и анамнеза. Удетей грудного возраста, имев­ших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.
 
Инструментальные исследования
 
Спирометрия. Удетей старше 5 лет необ­ходимо определить ОФВ1, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), отноше­ние ОФВ1/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценитьстепеньобструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать" этнические осо­бенности и возрастные градации. При нор­мальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей воз­можно более 90%. Любые значения ниже при­веденных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также сви­детельствует подтверждение обратимости бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаля­ции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию ГК.
 
Пикфлоуметрия. Пикфлоуметрия (опре­деление ПСВ) - важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относи­тельно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использо­вания пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки тече­ния БА. При анализе показателей ПСВ у де­тей используют специальные нормограммы, но более информативен ежедневный мони­торинг ПСВ в течение 2-3 недель для опреде­ления индивидуального наилучшего показа­теля. ПСВ измеряют утром (обычно наибо­лее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконт­роля с ежедневной регистрацией в нем сим­птомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мони­торинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина от­клонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитикайли при проб­ном назначении ГК.
 
Выявление гиперреактивности дыха­тельных путей. У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с нормальными по­казателями функции легких, в постановке диагноза БА может помочь исследование ре­акции дыхательных путей на физическую на­грузку. В исследовательских целях для вы­явления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. При диагностике БА эти тестыимеют высокую чувствительность, но низ­кую специфичность.
У некоторых детей симптомы БА провоци-руеттолько физическая нагрузка. В этой груп­пе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Ис­пользование этого теста совместно с опре­делением ОФВ1 или ПСВ может быть полез­но для постановки точного диагноза БА.
 
Лабораторные исследования
Кожные тесты с аллергенами или опре­деление общего или специфических IgE в сыворотке крови малоинформативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть ре­комендован соответствующий контроль фак­торов окружающей среды. Определение тя­жести обострения БА показано в таблице 1.
 
 
 
Таблица 1
Определение тяжести обострений
Показатель Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение Стадия немого легкого
Одышка При ходьбе; может лежать При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении В поко.е; прекращает принимать пищу  
Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Спутанность или заторможенность сознания
чдц Повышена Повышена Высокая (>30/мин) Парадоксальное дыхание
Участие дополнительной мускулатуры, втяжение надгрудинной ямки Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное торако-абдоминальное движение
Сухие хрипы Умеренные Громкие Обычно громкие Отсутствуют
ЧСС1 <100/мин 100-200/мин >120/мин Брадикардия
Пев >80% 60-80% <60%  
РаО2 Обычно нет необходи­мости измерять >60 мм рт.ст. <60 мм рт.ст.  
РаСО2 <45 мм рт.ст. <45 мм рт.ст. >45 мм рт.ст.  
S2O2 >95% 91-95% <90%  
 
1Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму
 
 
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями.
  • Дисфункция голосовых связок (псевдо­астма).
  • Бронхиолит.
  • Аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста.
  • Муковисцидоз.
  • Первичные иммунодефицита.
  • Синдром первичной цилиарной дискинезии.
  • Трахео- или бронхомаляция.
  • Пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей.
  • Стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист.
  • Облитерирующий бронхиолит.
  • Интерстициальные заболевания легких.
  • Застойные пороки сердца.
  • Туберкулез.
  • Бронхолегочная дисплазия.
  • Долевая эмфизема.
При наличии следующих симптомов следу­ет заподозрить отличное от БА заболевание.
Данные анамнеза:
  • Появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет.
  • Респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ.
  • Неврологическая дисфункция в неонатальном периоде.
  • Отсутствие эффекта от применения бронхолитиков.
  • Свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой.
  • Затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота.
  • Диарея.
  • Плохая прибавка массы тела.
  • Сохранение потребности в оксигенотерапии в течение более чем 1 недели после
    обострения заболевания.
Физикальные данные:
  • Деформация пальцев рук в виде «бара­банных папочек».
  • Шумы в сердце.
  • Стридор.
  • Очаговые изменения в легких.
  • Крепитация при аускультации.
  • Цианоз.

Результаты лабораторных и инструмен­тальных исследований:

  • Очаговые или инфильтративные измене­ния на рентгенограмме органов грудной клет­ки.
  • Анемия.
  • Необратимая обструкция дыхательных путей.
  • Гипоксемия.
Показания к консультации других спе­циалистов
  • Сомнительный или неуточненный диагноз.
  • Наличие симптомов с рождения или пери­натальные заболевания легких.
  • Неукротимая рвота.
  • Тяжелые инфекции верхних дыхательных путей.
  • Персистирующий влажный кашель.
  • Наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки.
  • Плохое прибавление массы тела.
  • Неожиданные клинические находки (очаго­вые изменения в легких, дисфагия, патологи­ческий голос или крик, инспираторный стри-дор).
  • Отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными ГК в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого при­менения пероральных ГК).
Лечение
 
Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным поняти­ем, включающим, согласно рекомендациям GINA     (Global     INitiative    for    Asthma www.ginasthma.com), совокупность следую­щих показателей.
Минимальное количество хроническихеим-птомов, включая ночные (в идеале симпто­мов нет).
Минимальное количество обострений (или нечастые обострения).
Отсутствие необходимости в скорой помо­щи.
Минимальная потребность в бета-адрено-миметиках и других препаратах скорой помо­щи (в идеале не применяют).
Отсутствие ограничений активности, вклю­чая физическую нагрузку.
Циркадные вариации ПСВ менее 20%.
Нормальная (близкая к нормальной) ПСВ.
Отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.
Достижение контроля БА должно быть це­лью терапии для всех пациентов вне зависи­мости от степени тяжести. Поскольку некото­рые показатели, определяющие контроль БА, неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня - хороший и полный. В исследовании GOAL было показано, что при терапии, на­правленной на достижение полного контро­ля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контро­ля, а у большинства (> 80%) - достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвест­но, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.
 
Показания к госпитализации
Тяжелое обострение.
1.      Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев,
возбуждение, сонливость или спутанное со­знание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту).
2.      Наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие.
3.      ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту).
4.      ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии.
5.      Истощение ребенка.
Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронходилататор.
Отсутствие улучшения после начала лече­ния глюкокортикоидами (ГК) в течение 2-6 часов.
Дальнейшее ухудшение состояния.
Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА или госпитализаций в реани­мационное отделение или интубации по пово­ду обострения БА.
Социальное неблагополучие.
 
Лекарственная терапия
К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилак­тическим эффектом (ГК, кромоны, антилей-котриеновые, анти-lgE и антицитокиновые препараты) и длительно действующие брон-ходилататоры (длительно действующие Р2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эф­фективные средства базисной терапии в на­стоящее время - ингаляционные ГК (ИГК)
К средствам, облегчающим симптомы, от­носят ингаляционные короткодействующие Р2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немед­ленным высвобождением и перорапьные ко­роткодействующие Р2-адреномиметики.
Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препа­ратов, особенностях системы здравоохране­ния, соотношении риск/польза от примене­ния препарата, культуре, личных обстоятель­ствах пациента и его семьи.
ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и под­держания контроля БА.
Препараты неотложной помощи действу­ют быстро, устраняя бронхо-констрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.
Препараты для лечения БА вводят различ­ными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтитель­нее.
При выборе устройства для ингаляции учи­тывают эффективность доставки ЛС, сто­имость/эффективность и удобство примене­ния. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы и дозированные по­рошковые ингаляторы.
 
Препараты, контролирующие течение заболевания
 
Кромоны. Используют в лечении БА легко­го персистирующего течения в качестве стар­товой терапии, при неэффективности кромо-нов в течение 4-8 недель следует перейти на ИГК. Кромоглициевая кислота менее эффек­тивна, чем ИГК в отношении клинических сим­птомов, функции внешнего дыхания, БА фи­зического усилия, гиперреактивности дыха­тельных путей. Длительная терапия кромог-лициевой кислотой при БА у детей по эффек­тивности не отличается значительно от пла­цебо. Недокромил, назначенный перед физи­ческой нагрузкой, позволяет уменьшить тя­жесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Недокромил также, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК. Кромоны противопоказаны при обо­стрении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препарата­ми быстрого действия. Роль кромонов в ба­зисной терапии БА у детей ограничена, осо­бенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффектив­ности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эф­фективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей8.
 
Ингаляционные глюкокортикоиды. В на­стоящее время ИГК являются самыми эф- фективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения перси-стирующей БА любой степени тяжести*. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать сим­птомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает каче­ство жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность брон­хов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке*. Применение ИГК у де­тей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучше­нию состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыха­ния и одышки, физической активности, при­менения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения*. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами ба­зисной терапии у детей младше 3 лет, эффек­тивность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного перио­да времени*. При прекращении ИГК симпто­мы БА могут возобновляться. У детей приме­няют следующие ИГК: беклометазон, флути-казон, будесонид. При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по бекломе-тазону) никаких побочных эффектов на плот­ность костной ткани не выявили*. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по беклометазону или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение бо­лее высоких доз (800 мкг/сут) приводит к об­ратимому торможению как процесса образо­вания кости, так и ее деградации*. Примене­ние ИГК в дозе 100-200 мкг/сут не оказывает никаких статистически или клинически зна­чимых негативных эффектов на рост пациен­тов. Дети с БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста. Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровож­дается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей, большей частотой развития катарак­ты. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или сис­темные ГК. Применение спейсеров уменьша­ет частоту кандидоза полости рта.
 
* Уровни достоверности
Символ Название Комментарий
А Высокая достоверности Основана на заключении систематических обзоров. Данные поиска всех опубликованных клинических испытаний и результата метаанализа
В Умеренная достоверность Основана на результататах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
С Ограниченная достоверность Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества (например, без рандомизации)
D Неопределенная достоверность Утверждение основано на мнении экспертов, клинические испытания отсутствуют
 
 
Системные глюкокортикоиды. Использо­вание перорапьных ГК у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными ин­фекциями. Несмотря на то что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учи­тывать нежелательные явления при длитель­ной терапии, такие как угнетение гипотапамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, уве­личение массы тела, стероидный диабет, ка­таракта, АГ, задержка роста, иммуносупрес-сия, остеопороз, психические расстройства.
 
Ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контро­ля БА, их применяют в комбинации с ИГК и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эф­фект этих препаратов сохраняется на протя­жении 12 часов. Фор-мотерол в виде ингаля­ций начинает действоватьчерезЗ минуты, мак­симальный эффект развивается через 30-60 минут после ингаляции. Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относитель­но медленно, значимый эффект отмечают че­рез 10-20 минут после ингаляции однократной дозы 50 мкг, а эффект, сопоставимый с тако­вым сальбутамола, развивается через 30 ми­нут. Из-за медленного начала действия сал­метерол не следует назначать для купирова­ния острых симптомов БА. Дети хорошо пере­носят лечение ингаляционными бета-2-адре-номиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми бета-2-ад-реномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).
 
Пероральные бета-2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой груп­пы включают лекарственные формы сальбу­тамола длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.
 
Комбинированные препараты. Комбина­ция длительно действующего бета-2-адрено-миметика и ИГК в низкой дозе более эффек­тивна, чем увеличение дозы последнего. Ком­бинированная терапия салметерол + флути-казон через один ингалятор способствует луч­шему контролю БА, чем длительно действую­щий бета-2-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах. На фоне терапии салметерол + флутиказон практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показа­телей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1частоты обострений, качества жизни). Тера­пия формотерол + будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесо-нидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов.
 
Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона*. Применение теофиллинов для лечения БА у детей пробле­матично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, пробле мы в обучении и пр.) побочных эффектов.
 
Антагонисты лейкотриеновых рецепто­ров. Антилейкотриеновые препараты (зафир-лукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилей­котриеновые препараты не изучались каксред-ства монотерапии при легкой персистирую-щей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей BAD. При применении антагонистов лейкотриено­вых рецепторов в качестве монотерапии у боль­ных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше)8. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внеш­него дыхания у детей 12 лет и старше со сред­нетяжелой и тяжелой БАА.
 
Антихолинергические препараты. Анти-холинергические препараты (ипратропия бро­мид) при применении отдельно или в комбина­ции с другими бронходилататорами (в основ­ном бета-2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с цельюконтроля течения БА в педиатрической прак­тике применяют крайне ограниченно. Безо­пасность и эффективность ипратропия бро­мида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ип­ратропия бромида имеет лишь незначитель­ное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергическихпрепаратов в дополнение к бета-2-адреномиметикам не оправдано.
 
Средства неотложной терапии
(см. табл. 2)
 
 
Таблица 2
Препараты неотложной помощи
 
Препарат Доза Побочные эффекты Комментарии
Рг-адреномиметики: Сальбутамол (ДАИ)* Сальбутамол (небулайзер) Фенотерол (ДАИ) Фенотерол (раствор для небулай- зерной терапии) 1 доза— 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 2,5 мг/2,5 мл: детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл 1 доза — 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 1 мг/мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность При ингаляционном применении более быстрое начало действия по сравнению с пероральными формами. При использовании 1 баллончика за 1 мес. можно предположить плохой контроль БА, при использовании 2 баллончиков - тяжелый, угрожающий жизни характер течения
Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид (ДАИ) Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии) 1 доза — 20 мкг По 2-3 ингаляции до 4 раз в день 250 мкг/мл: детям < 3 лет 30 капель Минимальная сухость и неприятный вкус во рту Более медленное начало действия, применяют при непереносимости Рг-адреномиметиков
Комбинированные препараты: Фенотерол + Ипратропия бромид (ДАИ) Фенотерол + ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии) По 2 ингаляции до 4 раз в день 1 -2 мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель Тахикардия, тремор- скелетных мышц, головная боль, раздражительность. Минимальная сухость и неприятный вкус во рту  
Теофиллины короткого действия: Аминофиллин 150 мг >3 лет по 12-24 мг/кг/сут Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения ритма Необходим мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке крови
ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор
 
 
Ингаляционные бета-2-адреномиметики быстрого действия - самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма*.
Антихолинергические препараты имеют ог­раниченную роль в лечении БАу детей. Комби­нация ингаляционного бета-2-адреномимети-ка быстрого действия и антихолинергическо-го препарата обеспечивает более выражен­ный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.
 
Ступенчатый подход к лечению
 
Ступень 1, легкая интермиттирующая БА.
У больных легкой интермиттирующей БА сим­птомы болезни появляются только при кон­такте с аллергеном или триггером. Если тако­вого нет, симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пре­делах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и не нарушенная функция легких являются ос­нованием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию про­тивовоспалительными препаратами. Больные нуждаются в лекарственной терапии в перио­ды обострения болезни.
В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола*.
Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протя­жении более 3 месяцев, его следует расцени­вать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяже­лыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.
 
Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста -ИГК в низких дозах (беклометазон, флутика­зон, будесонид)*. В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов бо­лезни у пациента, начавшего лечение БА с ис­пользования теофиллина медленного высво­бождения или кромонов, следует спустя 4 не­дели назначить ИГК.
Монотерапия другими препаратами (кроме ГК) менее эффективна для контроля воспале­ния при БА.
Исследование монотерапии бета-2-адрено-миметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих пре­паратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотрие-новых препаратов у детей с легкой персисти­рующей БА не изучалось. У больных с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффектив­ностью, поэтому их можно использовать у не­которых пациентов для контроля БА°.
У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего бета-2-адреноми-метика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить пол­ный контроль БА у большего количества паци­ентов при меньшей дозе ГК по сравнению с мототерапией ИГК.
Помимо регулярного применения препара­тов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный бета-2-адреномиме-тик быстрого действия для купирования сим­птомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Применение симптоматических пре­паратов более 4 раз в сутки указывает на пло­хой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.
 
Ступень 3, среднетяжелая персистиру­ющая БА. При среднетяжелой персистирую­щей БА симптомы возникают ежедневно в те­чение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контро­лировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персисти­рующую средней степени тяжести.
Больные со среднетяжелой персистирую­щей БА должны ежедневно принимать проти­вовоспалительные препараты, контролирую­щие течение заболевания. Препаратами вы­бора у детей старше 5 лет являются ИГК в низких/средних дозах и бета-2-адреномиме-тики длительного действия, а у детей младше 5 лет - ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изу­чены ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия53. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения8 и антилейкотриеновые пре­параты (монтелукаст, зафирлукаст)8. Эффек­тивность этих препаратов варьирует у отдель­ных пациентов, поэтому дополнительную те­рапию следует выбирать индивидуально.
Помимо регулярного применения препара­тов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный бета-2-адреномиметик быст­рого действия, который он должен использо­вать при необходимости для купирования сим­птомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.
Если контроля БА достичь не удается, сле­дует начать лечение, соответствующее сту­пени 4.
 
Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персис­тирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих бета-2-адреномиметиков (салметерол, фор­мотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так на­зываемые фиксированные комбинации (флу­тиказон + салметерол, будесонид + формоте­рол). Дополнительное назначение бета-2-ад-реномиметика длительного действия к базис­ной терапии ИГК при неконтролируемом тече­нии болезни дает больший клинический эф­фект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более*. Хотя ингаляционные бета-2-адрено-миметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в каче­стве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высво­бождения, антилейкотриеновые препараты8. В некоторых случаях на 2-4-й ступенях тера­пии может потребоваться применение корот­кого курса системных ГК для быстрого дости­жения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных ГК для короткого курса составляет 1 -2 мг/ кг/сут (по преднизолону) и не должна превы­шать 60 мг/сут. Длительное лечение перораль-ными ГК следует начинать в минимально воз­можных дозах, лучше всего в виде однократ­ного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При перево­де больныхс пероральных ГК на ИГК необходи­мо наблюдать их на предмет развития симпто­мов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную те­рапию, начать снижение объема лечения сле­дует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца. После того как доза ГК со­ставит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следу­ет отменить дополнительную терапию0. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.
При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наи­лучших возможных результатов.
В дополнение к базисной терапии использу­ется бета-2-адреномиметик быстрого дей­ствия по потребности для облегчения симпто­мов, но желательно не чаще 3-4 раз в сутки.
Ступенчатый подход лечения БА подразу­мевает увеличение уровня терапии при возра­стании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классифика­ция тяжести БА должна основываться на име­ющихся клинических признаках и дозах еже­дневно принимаемых ЛС. Например, пациен­ты с сохраняющимися (несмотря на проведе­ние терапии, соответствующей данной ступе­ни) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие пер-систирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе ктерапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он теря­ется на фоне проводимой терапии, причем необходимо быть уверенным, что пациент пра­вильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества пре­паратов.
Таким образом, комбинация текущего уров­ня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для па­циента и назначить соответствующее лече­ние. После того как контроль над заболевани­ем установлен и поддерживается в течение не менее 3 месяцев, следует провести попытку уменьшения объема терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходи­мое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 месяцев, степень тяжести должна быть пересмотрена в соот­ветствии с новым лечением.
 
Обучение пациента
Обучение пациента подразумевает установ­ление партнерства между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимо­понимание очень важно как основа для даль­нейшей хорошей подверженности лечению (комплаентности)8. Пациентов необходимо обучить:
  • избегать факторов риска;
  • правильно принимать ЛС;
  • различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
  • мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет);
  • распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответству­ющие действия;
  • обратиться за медицинской помощью при необходимости.
 
Дальнейшее ведение
Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной про­тивовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания.
Существует два подхода для достижения контроля над БА.
1.      Быстрое достижение контроля путем на­ чала лечения с более высокого уровня (напри­мер, короткий курс пероральных ГК и/или при­ менение более высоких доз ИГК в сочетании с бета-2-адреномиметиком длительного дей­ствия в дополнение к терапии, соответствую­ щей степени тяжести БА у пациента).
2.      Начало лечения со ступени, соответству­ющей степени тяжести заболевания с после дующим увеличением на ступень вверх принеобходимости. Первый подход более пред­почтителен. Ступень вверх («step up»), если контроль над заболеванием не достигнут.
Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно прове­рить технику ингаляции ребенка, комплаент-ность, исключить факторы риска).
Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 месяцев, уменьшение количество ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии - приблизитель­но на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объе­ма лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии сни­жение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рас­смотрена возможность отмены второго пре­парата комбинации.
Терапию необходимо пересматривать каж­дые 3-6 месяцев (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компо­нентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработ­ка индивидуального плана действий.
 
Прогноз
У детей с повторяющимися эпизодами сви­стящих хрипов на фоне острой вирусной ин­фекции, не имеющих признаков атопии и ато-пических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изме­нения функции легких и бронхиальная гипер­реактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероят­ность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свис­тящих хрипов, БА в семейном анамнезе и про­явлениями атопии риск развития БА в возрас­те 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникно­вения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска перси-стирования БА во взрослом возрасте.
 
GINA-2006
Наиболее важные изменения в отчете GINA, особенно значимые для первичного звена здравоохранения, были сделаны в конце 2006 г., когда с сожалением пришлось констатиро­вать, что, несмотря на плодотворные усилия по улучшению контроля астмы, предпринятые за прошедшие 10 лет, многие пациенты не по­лучили пользы от прогресса, произошедшего в сфере лечения астмы, и некоторые из них были лишены даже минимальной помощи при астме.
Ключевые изменения в стратегии ведения пациентов были рекомендованы в пересмот­ренной версии Глобальной стратегии по лече­нию и профилактике астмы (GINA-2006) сле­дующим образом .     
  1. В данном отчете основное внимание уделяется концепции, отражающей цель лечения астмы, как достижение и поддержание кли­нического контроля. Контроль астмы оп­ределяется как:
  • отсутствие дневных симптомов (< 2 раз в неделю);
  • отсутствие ограничений ежедневной активности, включая физические упражнения;
  • отсутствие ночных симптомов или пробуж­дений из-за астмы;
  • отсутствие потребности в препаратах, ку­пирующих симптомы (< 2 раз в неделю);
  • нормальные или близкие к нормальнымпоказатели функции легких;
  • отсутствие обострений.
 
  1. Роль врача заключается в определении текущего уровня лечения и контроля для каж­дого конкретного пациента и затем в коррек­ции терапии, необходимой для достижения и поддержания контроля астмы.
  2. Роль нескольких лекарственных препара­тов изменилась по сравнению с предыдущими
    версиями отчета:
 
  • Бета-2-агонисты длительного дей­ствия. Недавно полученные данные указали на возможность повышения риска смерти, связанного с астмой, при использовании бета-2-агонистов длительного действия в неболь­шой группе пациентов. Как результат, боль­шое внимание уделяется рекомендации не использовать длительно действующие бета-2-агонисты в монотерапии при бронхиальной астме. Эти препараты должны использовать­ся только в комбинации с соответствующей дозой ингаляционных кортикостероидов. Монотерапия бета-2-агонистами длительно­го действия больше не является вариантом дополнительного лечения на любой ступени терапии астмы, за исключением случаев их назначения вместе с ингаляционными кортикостероидами.
  • Модификаторы лейкотриенов. Теперь имеют более заметную роль как препараты, контролирующие течение астмы, особенно у взрослых.
  • Кремоны. Монотерапия этими препара­тами больше не рекомендуется в качестве альтернативы монотерапии низкими дозами ингаляционных кортикостероидов у взрос­лых.
  1. Варианты лечения организованы в 5 «сту­пеней» (см. схему). Ступени отражают увели­чение интенсивности лечения в отношении до­ зировок и/или количества лекарственных пре­паратов, необходимых для достижения конт­роля. Препараты, купирующие симптомы, дол­жны быть назначены на всех ступенях терапии
    для использования «по требованию». Со 2-й по5-юступеньрекомендованы различные кон­тролирующие препараты.
  2. Если астма не контролируется с помощью назначенного в настоящий момент режима терапии, лечение должно проводиться по на­растающей до момента достижения контроля астмы.   Когда контроль достигнут и успешно поддерживается, интенсивность лечения мо­жет уменьшаться с целью найти ту наимень­шую ступень и дозы препаратов, которые под­держивают контроль.
  3. Лечение начинается и корректируется в рамках продолжающегося цикла, который со­
    стоит из оценки контроля астмы, лечения, на­правленного на достижение контроля и мони­торинга с целью поддержания контроля. Со­блюдение этой цикличности обусловливается уровнем контроля, достигнутым пациентом.
  4. Отдельный акцент ставится на идее о том, что более частое - особенно ежедневное - ис­пользование препаратов, купирующих симп­томы, является предупреждением о том, что
    контроль астмы ухудшается и режим терапии должен быть пересмотрен.
  5. Эффективное лечение астмы требует раз­вития партнерства между пациентом с астмой
    и его врачом. Партнерство должно включатьродителей и/или опекунов детей в случае аст­мы у детей. Целью такого партнерства являет­ся достижение управляемого самоконтроля, который подразумевает способность пациен­та, страдающего астмой,  контролировать соб­ственное лечение под руководством лечаще­го врача. Образование пациентов является ключевым моментом в успешном самоконт­роле астмы.
  6. Представлена концепция «астмы, трудно поддающейся лечению», которая рассматри­вается в отчете в различных аспектах. Паци­енты с трудно поддающейся лечению астмой зачастую относительно нечувствительны к действию кортикостероидов и иногда могут быть не способны достичь такого же уровня контроля, как другие пациенты, страдающие астмой.
 
 
Схема.Лечебный подход, основанный на контроле астмы (для детей старше 5 лет, подростков и взрослых)
 


 
 
Александр БАРАНОВ,
директор Научного центра здоровья детей РАМН,
академик РАМН.
 
Лейла НАМАЗОВА, профессор.
 
Людмила ОГОРОДОВА, член-корреспондент РАМН.
 
Ирина СИДОРЕНКО,
главный аллерголог-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы,
доцент.
 
 
Медицинская газета, №№53-54, 20-25.07.2007

Реклама


 

Научный центр здоровья детей

Книги и журналы Союза педиатров

Астма-тест

Он-лайн семинары по вакцинопрофилактике с русскими субтитрами

Он-лайн семинары по вакцинопрофилактике с русскими субтитрами

 
   

            

СПР в соц. сетях